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Indiquez le nom et le pourcentage des parts des principaux propriétaires de l’entreprise

Renseignements financiers personnels

Valeur des actifs ($)

Valeur des passifs ($)

Avez-vous acquitté à l’Agence du revenu du Canada toutes les sommes dues par vous ou votre entreprise?
Y a-t-il des plaintes non résolues ou des ordonnances déposées par l’Agence du revenu du Canada à votre endroit ou à l’endroit de votre entreprise?

Coûts prévus et sources de financement anticipées

Coûts prévus ($)

SOURCES DE FINANCEMENT ANTICIPÉES ($)

Déclaration

Vous devrez aussi soumettre un plan d’affaires, des projections financières et un curriculum vitæ. Un responsable des prêts communiquera avec vous à ce sujet et pourra vous aider. Tous les renseignements transmis resteront confidentiels, sauf exigence contraire de la loi. La signature d’un parent ou du tuteur légal est requise pour les candidats âgés de moins de 19 ans.

Des renseignements supplémentaires (NAS, permis de conduire, renseignements sur le conjoint ou le parent le plus proche) devront être fournis pour que la demande soit traitée.

J’atteste que les renseignements fournis dans cette demande sont, à ma connaissance, complets, véridiques et exacts.

J’accepte de fournir tous les renseignements nécessaires à l’évaluation de ma demande et j’autorise les organisations partenaires d’Impact à obtenir auprès de particuliers, d’entreprises ou d’agences gouvernementales tout autre renseignement nécessaire à une prise de décision.

J’autorise l’organisation partenaire d’Impact mentionnée plus haut à effectuer au besoin une vérification de mon dossier de crédit.

Finish

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